2016年8月，在全國衛生與健康大會(huì )上，習近平總書(shū)記強調，全民健康是全面小康的重要基礎和前提，為了落實(shí)醫藥衛生體制改革任務(wù)、推進(jìn)健康中國建設和實(shí)現中華民族偉大復興的中國夢(mèng)需要不斷加強衛生和健康工作。黨的十八屆三中全會(huì )以來(lái)，我國醫藥衛生體制改革不斷深化，人民健康狀況和基本醫療衛生服務(wù)的公平性可及性持續改善。新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，醫藥衛生體系經(jīng)受住了考驗，為打贏(yíng)新冠肺炎疫情防控阻擊戰發(fā)揮了重要作用。2020年下半年深化醫藥衛生體制改革，要以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持?；?、強基層、建機制，統籌推進(jìn)深化醫改與新冠肺炎疫情防治相關(guān)工作，把預防為主擺在更加突出位置，補短板、堵漏洞、強弱項，繼續著(zhù)力推動(dòng)把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，深化醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，繼續著(zhù)力解決看病難、看病貴問(wèn)題，為打贏(yíng)疫情防控的人民戰爭、總體戰、阻擊戰，保障人民生命安全和身體健康提供有力支撐。
一、健康中國背景下健全我國藥品供應保障體系的必要性
健康權作為人的一項基本權利，國家有責任和義務(wù)規范和監管醫藥衛生服務(wù)行為，以保障國民健康權的實(shí)現。全國衛生與健康大會(huì )和“健康中國2030”規劃綱要中明確指出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰略地位。藥品供應保障體系作為國家衛生體系的重要組成部分，以保障人民群眾健康為導向，建立健全綜合監管體制，落實(shí)國家衛生法律法規，維護醫藥衛生秩序和健康服務(wù)秩序，是實(shí)現保護人民群眾健康目標的重要途徑之一。
2020年是“2019-2030年健康中國行動(dòng)”的關(guān)鍵一年，而貫徹落實(shí)“健康中國行動(dòng)”是持續應對抗疫常態(tài)化的必然要求，也是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現代化，實(shí)現國家全面深化改革的總目標的必經(jīng)之路。藥品供應保障制度是現代國家制度的重要構成，醫療衛生領(lǐng)域的管理彰顯國家治理的能力和水平。尤其在新冠肺炎疫情防控背景下，形成公共衛生事件應急藥品保障體系和常態(tài)化抗疫藥品保障體系更是體現我國醫療衛生領(lǐng)域治理能力、推進(jìn)國家治理和社會(huì )主義現代化事業(yè)發(fā)展的重要手段之一。
二、健康中國背景下我國藥品供應保障體系的問(wèn)題
藥品供應保障體系涉及到藥品的生產(chǎn)、流通、采購、儲備等環(huán)節，只有各個(gè)環(huán)節同時(shí)發(fā)力才能確保藥品及時(shí)、準確、安全的供應和保障。新醫改在藥品研發(fā)、生產(chǎn)與流通方面出臺并實(shí)施了多項改革政策措施，對藥品供應保障產(chǎn)生了多角度的影響。2009年中共中央國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，我國新一輪醫藥衛生體制改革正式啟動(dòng)，而建立健全藥品供應保障體系，一直以來(lái)都是新醫改的五項重點(diǎn)任務(wù)之一。近年來(lái)，隨著(zhù)健康中國建設的逐步深入，創(chuàng )新驅動(dòng)發(fā)展戰略的不斷升級，藥品供應保障對藥品的研發(fā)、生產(chǎn)與流通提出更高的要求。2017年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《若干意見(jiàn)》”），首次明確要實(shí)施藥品全流程政策改革，由單項突破轉向綜合推進(jìn)。2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《創(chuàng )新意見(jiàn)》”），再次提出要改革臨床試驗管理，加快上市審評審批，促進(jìn)藥品創(chuàng )新和仿制藥發(fā)展等要求，對藥品改革發(fā)展做出戰略性部署。然而，雖然針對藥品研發(fā)、生產(chǎn)和流通三個(gè)環(huán)節都出臺了關(guān)鍵性文件，但是文件在落地過(guò)程中仍然面臨著(zhù)一些現實(shí)困境。
（一）藥品價(jià)格壟斷問(wèn)題較為嚴重
醫藥行業(yè)的快速發(fā)展雖一定程度上豐富了藥品市場(chǎng)的品種類(lèi)目，但由于缺乏有效的管控，壟斷行為時(shí)有發(fā)生，藥品價(jià)格壟斷問(wèn)題尤為嚴重，這對構建公平有序的市場(chǎng)環(huán)境造成了較大的阻礙。究其原因，主要有以下兩點(diǎn)：第一，藥品的供需可替代彈性非常小。正是因為具備了用途的專(zhuān)用性、存在的必需性以及供需的不可替代性，藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的經(jīng)營(yíng)者為了追逐高額利潤，極易利用藥品作為特殊商品的屬性，形成藥品價(jià)格聯(lián)盟達成壟斷協(xié)議，從而抬高藥品價(jià)格。第二，知識產(chǎn)權對藥品的特別保護性。這樣效力極強的法律保護，也會(huì )促使專(zhuān)利藥廠(chǎng)商致力于研發(fā)和推廣新藥，但也會(huì )導致藥品行業(yè)在專(zhuān)利藥廠(chǎng)商有效的專(zhuān)利權保護期屆滿(mǎn)時(shí)，大量的仿制藥廠(chǎng)商涌入藥品市場(chǎng)，仿制藥相對于專(zhuān)利藥而言，具有價(jià)格低廉卻療效相同的特點(diǎn)，面對即將到來(lái)的激烈競爭，專(zhuān)利藥廠(chǎng)商為了維持和追求其之前的壟斷利潤，采取各種手段排除、限制相類(lèi)似的藥品和仿制藥廠(chǎng)商進(jìn)入市場(chǎng)參與競爭，導致非法壟斷。
藥品價(jià)格壟斷行為既可能發(fā)生在藥品的生產(chǎn)行業(yè)，也可能發(fā)生在藥品的流通行業(yè)。我國藥品價(jià)格壟斷行為的表現類(lèi)型主要有以下幾種：第一，藥品價(jià)格壟斷協(xié)議，包括藥品價(jià)格橫向壟斷協(xié)議和藥品價(jià)格縱向壟斷協(xié)議。前者主要包括固定或抬高藥品價(jià)格、分割銷(xiāo)售市場(chǎng)或者原材料采購市場(chǎng)、串通藥品投標的價(jià)格壟斷協(xié)議、聯(lián)合抵制交易；后者主要包括固定藥品轉售價(jià)格的協(xié)議和限定藥品最低轉售價(jià)格的協(xié)議兩種類(lèi)型。第二，濫用市場(chǎng)支配地位的藥品價(jià)格壟斷行為。第三，濫用市場(chǎng)支配地位的藥品價(jià)格壟斷行為。行政性壟斷主要表現在“政府主導，醫院采購”的藥品招投標環(huán)節。
醫藥行業(yè)市場(chǎng)不僅要依靠相關(guān)主體或經(jīng)營(yíng)者的自我道德約束或消費者的社會(huì )監督，更需要采取市場(chǎng)調節與政府監管相結合的方式對服務(wù)市場(chǎng)內經(jīng)濟運行和資源配置進(jìn)行干預，維護醫藥市場(chǎng)公共秩序，保證衛生服務(wù)質(zhì)量和安全。
（二）藥品流通環(huán)境尚需完善
改革開(kāi)放以來(lái)，政府開(kāi)始探索“多渠道、少環(huán)節”的藥品分散采購體制，逐步推行藥品集中招標采購制度并試點(diǎn)“兩票制”，努力以地方政府為主導著(zhù)力滿(mǎn)足民眾的基本用藥需求，以藥品流通環(huán)節改革為突破口規制藥品購銷(xiāo)秩序。主要取得了以下三個(gè)方面的成就：第一，形成了以地方政府為主導解決民眾的用藥需求的模式；第二，形成了以藥品行業(yè)有序競爭為手段促進(jìn)地方藥品企業(yè)發(fā)展的模式；第三，以藥品流通環(huán)節改革為突破口規制藥品購銷(xiāo)秩序。
其中，最為典型和重大的改革措施要屬“兩票制”。以“兩票制”為核心的藥品流通環(huán)節改革由于減少了中間環(huán)節，理論上可以防止過(guò)票洗錢(qián)，在兼顧患者權益的同時(shí)保證制藥企業(yè)的利益，確保企業(yè)愿意生產(chǎn)和銷(xiāo)售一些廉價(jià)的藥品，也不會(huì )將這類(lèi)藥品改為針劑進(jìn)行生產(chǎn)和銷(xiāo)售，從而緩解患者吃藥貴問(wèn)題。但是，以“兩票制”為主的藥品集中采購制度并未降低藥品價(jià)格。一方面，“兩票制”只是一種避免中間流通環(huán)節過(guò)多引發(fā)價(jià)格上漲的手段，它并不能控制住藥品起始階段的價(jià)格，即使實(shí)行了“兩票制”，原來(lái)散布在各個(gè)流通環(huán)節中的成本完全可以轉嫁到藥品初始銷(xiāo)售階段，從而導致藥品的銷(xiāo)售價(jià)格居高不下。另一方面，藥品集中采購制度的實(shí)施無(wú)法規定出廠(chǎng)價(jià)的多少。雖然患者是吃藥的主體與最終決定力量，但醫院及醫生則決定著(zhù)患者要不要吃藥、吃哪種藥以及吃多少藥，因而醫院的醫生特別是大醫院的醫生決定著(zhù)藥品的銷(xiāo)售，另外，藥品集中采購制度利用招標程序的合規掩蓋了其他違規行為。這一制度只是從程序上規范了采購行為，無(wú)法從根本上解決藥品采購中存在的圍標、控標、串標、陪標等違法行為。
（三）突發(fā)公共衛生事件應急藥品供應體系不健全
1.新冠肺炎救治類(lèi)藥品的供應保障問(wèn)題
新冠肺炎救治類(lèi)藥品具有緊急性、不可預估性、階段性和動(dòng)態(tài)調整性、捐贈藥品來(lái)源多、多學(xué)科醫務(wù)人員參加救治，臨床試用藥品多等特點(diǎn)。疫情暴發(fā)初期，因臨床用量驟增、生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)能不足及城市交通管制導致物流運輸不暢等原因，部分救治藥品出現臨床短缺現象，給救治工作帶來(lái)較大壓力。不同患者的藥物治療方案均不同，藥物治療方案存在一定的時(shí)效性和階段性，臨床用藥品種的更新頻繁，加大庫房管理成本，動(dòng)態(tài)變化的藥物治療方案給藥物供應保障體系也不斷提出新的挑戰。
一方面，新冠肺炎治療藥物研發(fā)有待進(jìn)一步推進(jìn)。當前疫情的救治藥品供應保障問(wèn)題主要出現在藥品的使用和新藥研發(fā)環(huán)節，救治藥品不能確定導致藥品的應急生產(chǎn)和供應受到一定影響。另一方面，藥品行業(yè)秩序有待規范和正確引導。由于新冠肺炎救治藥物尚處于試用篩選階段，沒(méi)有應急藥品目錄作為參考依據。在藥物療效尚未得到臨床證實(shí)、權威機構或專(zhuān)家尚未公開(kāi)發(fā)布時(shí)，部分藥品就在市場(chǎng)上被大肆炒作，造成了導向性的買(mǎi)賣(mài)行為混亂。例如雙黃連口服液在被傳有防治療效時(shí)遭到搶購，有些不良商家甚至抬價(jià)銷(xiāo)售，造成了不良的社會(huì )影響。
2.非新冠肺炎救治類(lèi)藥品的供應保障問(wèn)題
非新冠肺炎患者的醫療和藥品需求要引起重視。當前對新冠肺炎疫情的防控必然是重中之重，然而我們也不能忽視非新冠肺炎患者的醫療服務(wù)和藥品使用的正常需求。由于疫情防控期間，多地對于居民出行都進(jìn)行了嚴格管控，因而對常用藥品的購買(mǎi)成為了居民面臨的一項重要難題。特別是老年人、慢性病患者(如高血壓、糖尿病等)、疾病康復期患者群體，一般都有著(zhù)較為穩定的用藥需求，一旦藥品出現斷供，所造成的后果將會(huì )比較嚴重，患者自身健康受到的損害更是不可估量，所以必須要采取合理措施保障居民常用藥的可及性。
三、健康中國背景下健全我國藥品供應保障體系的政策建議
（一）深化藥品集中采購制度的全面改革
深化藥品集中采購制度的全面改革，不是簡(jiǎn)單地否定以往藥品集中采購中的“兩票制”，更不是否定現行的藥品流通制度，而是要把藥品流通置于整個(gè)醫療衛生體系中的一個(gè)環(huán)節，從著(zhù)眼于保證人民群眾用藥安全、切實(shí)降低患者吃藥費用角度去改革現行的藥品集中采購制度所存在的種種問(wèn)題，明確解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵所在，提出深化藥品集中采購制度改革的政策建議，促進(jìn)藥品集中采購制度和整個(gè)藥品流通制度的持續發(fā)展，進(jìn)一步推進(jìn)深化制藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)改革，加強藥品采購領(lǐng)域改革，切實(shí)調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。
（二）加強藥品供應保障體系法制建設
藥品行業(yè)價(jià)格壟斷行為屢禁不止，很大一部分原因來(lái)自于反壟斷法律保障體系的不完善。針對我國藥品供應領(lǐng)域的現實(shí)問(wèn)題，我們應當：
第一，健全執法體系。在藥品價(jià)格壟斷執法過(guò)程中，基于案件的復雜情況，三大執法機構的執法界限模糊、易重疊。國家市場(chǎng)監督管理總局的組建即是將多元執法模式向一元執法模式過(guò)渡，最大限度整合資源、統一執法標準以及樹(shù)立執法權威、提高執法效率。當前正值國家市場(chǎng)監督管理局組建初期，一元執法模式是否可以快速適應市場(chǎng)且靈活應對錯綜復雜的藥品行業(yè)價(jià)格壟斷情況仍有待觀(guān)察。除此之外，還應當建立藥品行業(yè)監管部門(mén)與反壟斷執法部門(mén)之間的協(xié)調機制，對反壟斷執法模式進(jìn)行創(chuàng )新。
第二，加大懲罰力度。美國規定了私人三倍損害賠償規則及刑事處罰制度，實(shí)踐中對固定價(jià)格、劃分市場(chǎng)、串通投標等核心卡特爾行為的實(shí)施人追究刑事責任，最高判處10年的監禁。反觀(guān)國內，與國外競爭法相比，我國反壟斷法的懲罰力度明顯不足。強化反壟斷法律懲處力度，引入反壟斷刑事責任。我國反壟斷法設置了民事責任、行政責任，但始終沒(méi)有突破刑事責任的防線(xiàn)。對于危害程度極為嚴重的核心卡特爾案件亦是一罰了之，高額壟斷利潤與所付代價(jià)不成正比，是以藥品價(jià)格壟斷行為屢禁不止。除此之外，還可以創(chuàng )新?lián)p害賠償制度，提高損害賠償額度，完善反壟斷獎勵性法律制度等。
（三）充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對藥品供應保障予以支持
充分利用互聯(lián)網(wǎng)媒介，做好藥品供需的聯(lián)通疫情的發(fā)生對醫療衛生機構的正常工作提出挑戰，各級醫療衛生機構應從實(shí)際情況出發(fā)，采取多種多樣的手段，如利用微信公眾號等媒介開(kāi)展線(xiàn)上問(wèn)診、預約購藥、藥品寄送等;同時(shí)針對老年人或者慢性病群體可以在充分評估其疾病狀況及醫療需求后延長(cháng)處方用量時(shí)限等。通過(guò)扁平化的主體間關(guān)聯(lián)與迅捷的互動(dòng)傳遞，在傳播滲透、多方協(xié)同、預測決策、監管分析等方面產(chǎn)生顯著(zhù)的邊際效益遞增性，從而進(jìn)一步發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在藥品供應保障要素配置中的優(yōu)化和集成作用。在疫情防控的特殊時(shí)期，利用互聯(lián)網(wǎng)手段可以在減少接觸的同時(shí)做到滿(mǎn)足好居民的尋醫問(wèn)藥需求，提供持續的、高質(zhì)量的醫療服務(wù)和藥品供應保障。此外，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”的優(yōu)勢作用，推進(jìn)線(xiàn)上線(xiàn)下融合及規范化，還可以豐富藥品流通渠道，有序增加藥品流通渠道、合理拓寬購藥途徑。
（四）加強醫療救助基金對突發(fā)公共衛生事件應急藥品供應的支持
2020 年 1 月 22 日，國家醫療保障局和財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》，要求各地醫保部門(mén)“確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫”。近日，國家醫保局公布2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》和《2020年國家醫保藥品目錄調整申報指南》,明確與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統疾病治療用藥、國家基本藥物7種情形的目錄外藥品,可納入2020年藥品目錄擬新增藥品范圍,調整后的新版藥品目錄將于年底公布。這充分說(shuō)明了我國對于人民生命權、健康權的重視程度，力求讓每個(gè)新冠肺炎患者都能看上病，吃上藥。
但此次疫情對我國突發(fā)公共衛生事件應急藥品的供應保障體系提出了不少挑戰。我國城鎮職工和城鄉居民醫保系統并不是針對SARS和本次新冠病毒肺炎這類(lèi)重大突發(fā)疫情設計，現行醫保系統中的“基本醫?！焙汀按蟛♂t?！倍疾蛔阋詰獙π鹿诜窝滓咔檫@樣的重大突發(fā)公共衛生事件導致的醫療救治和藥品費用需求?，F行醫保系統中的“基本、大病、救助”三層級體系中，前兩個(gè)層級有各自的目標和管理辦法，屬于社會(huì )保險范疇，而第三層級屬于“救濟”范疇，比較接近于重大突發(fā)公共衛生事件發(fā)生后對患者和疑似患者的緊急救治目的。醫療救助基金在重大突發(fā)事件也還有較大發(fā)揮空間和優(yōu)勢，在最重要的融資渠道上比前兩者渠道更寬，可以從彩票公益金和社會(huì )各界捐助等渠道籌集。另外，還可以建立專(zhuān)款專(zhuān)用賬戶(hù)，與原來(lái)設計用于城鄉低保和農村五保對象的醫療救助賬戶(hù)區別開(kāi)來(lái)，并強化其應急管理機制。此外，針對醫療救助基金使用流程中最困難的環(huán)節——認定救助對象，可以通過(guò)改制一家商業(yè)保險公司和一家健康醫療數據公司來(lái)專(zhuān)門(mén)來(lái)統籌醫保系統之間協(xié)調問(wèn)題。
參考文獻
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作者：
魯斯齊 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院科研助理、健康金融實(shí)驗室助理、復旦大學(xué)金融法學(xué)博士生
研究指導：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融實(shí)驗室（數據庫）主任
