6月15日是“認識虐待老年人問(wèn)題世界日”。聯(lián)合國秘書(shū)長(cháng)古特雷斯強調，新冠肺炎流行正在給世界各地的老年人帶來(lái)難以言狀的恐懼和痛苦，讓他們陷入貧困、被歧視和孤立的境地，因為老年人感染這一病毒后病重和死亡的風(fēng)險明顯更高；其中發(fā)展中國家的老年人所受到的沖擊可能特別嚴重。聯(lián)合國強調，必須保護老年人的健康和生命。國際學(xué)界普遍認為，構建長(cháng)期照護服務(wù)體系是未來(lái)應對老年人照護危機和保護老年人健康生命的根本出路?；诖?，本文試就長(cháng)期照護提出的背景、國際共識，及發(fā)達國家長(cháng)期照護的國際經(jīng)驗作初步評析，以此為借鑒，探討我國老年長(cháng)期照護模式，并提出相關(guān)政策建議。
一、長(cháng)期照護的國際經(jīng)驗
20世紀中期以后，發(fā)達國家先后進(jìn)入人口老齡化階段，老年人口急劇增長(cháng)。人口老齡化對社會(huì )提出了挑戰，醫療保險和醫療服務(wù)感受到了前所未有的壓力。有研究表明：“美國、日本以及歐洲一些國家醫療費用大幅度增長(cháng)的原因，除了醫療技術(shù)發(fā)展造成的費用增加，主要源于人口老齡化”[1]。所謂臨終前的短期醫療費用大幅增加，事實(shí)上，主要增加的是護理費用。由此，發(fā)達國家從20世紀80年代，就已經(jīng)開(kāi)始有針對性地將政策聚焦到“長(cháng)期照護”。一方面，將屬于臨床護士工作的日常生活照料從醫療服務(wù)中剝離出來(lái)；另一方面，又將非治療性的護理和康復服務(wù)從醫療服務(wù)中劃分出來(lái)。而將上述兩項服務(wù)合并到一起，就是長(cháng)期照護。長(cháng)期照護服務(wù)中包含部分醫療護理行為，但又超越傳統醫療保健的范疇，重在照顧，是將醫療護理和生活照護集于一體的綜合服務(wù)模式。
2000年，世界衛生組織發(fā)布了《建立老年人長(cháng)期照顧政策的國際共識》的報告。該報告提出了“長(cháng)期照顧”（Long term Care）的定義：長(cháng)期照顧是由非正式提供照顧者（家庭、朋友和／或鄰居）和專(zhuān)業(yè)人員（衛生、社會(huì )和其他）開(kāi)展的活動(dòng)系統，以確保缺乏自理能力的人能根據個(gè)人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類(lèi)尊嚴[2]。報告指出，雖然目前確定的衛生保健的目標是以預防的方式來(lái)促使老年人更加健康，但是永遠要對身體虛弱和失能的老人提供長(cháng)期照顧。需要指出的是，2000年，世界衛生組織報告的中文版中將Long term Care翻譯成“長(cháng)期照顧”。但在2016年世界衛生組織發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》和《中國老齡化與健康國家評估報告》的中文版中，已經(jīng)將Long term Care改譯成“長(cháng)期照護”。就中文語(yǔ)境而言，這個(gè)變化意義重大。從世界上看，發(fā)達國家尤其是歐洲地區較早地進(jìn)入了老齡化社會(huì )，美國、英國、法國、日本等發(fā)達國家在長(cháng)期照護方面，積累了相對豐富的發(fā)展經(jīng)驗，具有較完善的政策體系和多元化的實(shí)踐舉措。分析研究這些成熟的長(cháng)期照護服務(wù)模式，對我國發(fā)展養老健康服務(wù)具有重要意義。
美國：早在20世紀40年代，美國就已步入老齡社會(huì )，養老模式主要為商業(yè)養老模式。美國長(cháng)期照護服務(wù)的內容主要有：專(zhuān)業(yè)機構的照護（專(zhuān)業(yè)護理與物理治療）、家庭生活輔助照護（日常行為活動(dòng)輔助與家庭衛生保?。?、成人日間護理中心的照護（護理與保健、社會(huì )教育與個(gè)人監管）等。1997年美國出臺的《平衡預算法案》中提出全方位養老服務(wù)（PACE）計劃，這是一種新型社區居家養老服務(wù)模式，其服務(wù)對象限于55歲以上、需要醫療衛生服務(wù)和其他護理服務(wù)的社區失能、半失能老年人。PACE計劃通過(guò)提供基本醫療、急性和長(cháng)期護理服務(wù)以及醫療照顧和醫療援助，與商業(yè)資金進(jìn)行整合，服務(wù)內容主要由社會(huì )機構提供，主要涵蓋初級日常照料、預防保健、疾病診治、康復訓練、專(zhuān)業(yè)護理等綜合性服務(wù)。對患有慢性病、需要長(cháng)期護理的老年人群體及其他需要高成本護理的群體來(lái)說(shuō)，PACE計劃也能夠降低疾病的診療成本并節省照護費用。這使其具有獨特的優(yōu)勢和良好的應用前景。
英國：主要采用國家保障型長(cháng)期護理模式（National Health Service 即NHS），即通常所說(shuō)的“全民免費醫療”，由國家財政出資，對需要長(cháng)期護理的人員采取機構護理和社區護理的模式。英國老年人長(cháng)期護理費用包括地方政府財政補助和地方政府成立的基本醫療信托基金兩部分，主要由英國國家醫療服務(wù)體系（NHS）、地方政府和個(gè)人三方承擔。NHS所承擔的費用主要是醫療服務(wù)費，藥費由個(gè)人負擔，但對于低收入者、未成年人和老年人藥費也是由NHS支付。英國老年護理院護理服務(wù)采取十分嚴格的規范化監管，由護理質(zhì)量委員會(huì )負責制定護理院的護理標準并進(jìn)行嚴格監管。
法國：擁有覆蓋面廣、保障水平高的社會(huì )養老保險體系。無(wú)論哪種養老醫療模式，其費用主要是由醫療保險支付和地方財政撥款支付，個(gè)人支付部分較少。個(gè)人也可根據實(shí)際情況，購買(mǎi)商業(yè)醫療保險。在老年人診療照護方面，法國的醫療機構專(zhuān)門(mén)為老年人設立了老年專(zhuān)科，為老年人提供綜合診療護理服務(wù)，并在住院部設立日間病房、短期病房、常規住院病房和臨時(shí)托管病房等，滿(mǎn)足老年人的不同需求。法國的養老機構提供一般性醫療服務(wù)，并已建立較為完善的轉診體系，以保證患病老年人得到及時(shí)有效的治療。
日本：在日本，長(cháng)期照護被稱(chēng)為“介護”，包含了看護和照顧的意思，主要由民間照護服務(wù)機構來(lái)提供，分為居家照護服務(wù)和機構照護服務(wù)兩大類(lèi)。一方面是在日常生活中入戶(hù)護理，提供衣食住行等方面的幫助；另一方面也包括醫療、看護、康復訓練等方面的援助。事實(shí)上，介護是以照顧日常生活起居為基礎，對獨立生活有困難者提供的幫助。老年人的失能并非都是由疾病引起的，生理衰退和認知障礙，同樣也會(huì )嚴重影響老年人的日常生活活動(dòng)能力。
二、我國老年長(cháng)期照護的模式選擇
失能老年人長(cháng)期照護是老齡社會(huì )面臨的重要且復雜的問(wèn)題。根據第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果顯示，中國失能、半失能老年人已超過(guò)4000萬(wàn)人，其中重度失能老人占相當比例。照護需求快速增長(cháng)，但目前對失能老年人的長(cháng)期照護服務(wù)供給嚴重不足，失能失智風(fēng)險已經(jīng)成為國家風(fēng)險。老年長(cháng)期照護的本質(zhì)是通過(guò)醫療衛生服務(wù)體系和養老服務(wù)體系的有機結合，為失能、部分失能老人提供所需的醫療護理和生活照料以及康復、臨終關(guān)懷等系列服務(wù)[3]。2016年，習近平總書(shū)記在要求落實(shí)支持養老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施中，特別強調了要建立“相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長(cháng)期照護保障制度”[4]。習近平總書(shū)記提出的“長(cháng)期照護保障制度”，無(wú)疑是一個(gè)有中國特色的新概念。保險和救助主要用于籌資，而福利主要強調服務(wù)。長(cháng)期照護保障制度要兼顧資金保障和服務(wù)保障，因此，本文在借鑒國際經(jīng)驗的基礎上，嘗試從服務(wù)和籌資兩個(gè)方面探討長(cháng)期照護模式。
（一）長(cháng)期照護的服務(wù)模式
居家、社區和機構服務(wù)是一個(gè)有機整體?！吨腥A人民共和國老年人權益保障法》中提出要“建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會(huì )養老服務(wù)體系”。從長(cháng)期照護服務(wù)的角度看，居家服務(wù)、社區服務(wù)和機構服務(wù)應該是一個(gè)功能耦合的有機整體，如何通過(guò)這三種方式更好地進(jìn)行資源配置，是提升該系統運行效率的主攻方向。
長(cháng)期照護服務(wù)的核心主體是機構。將機構作為失能老年人長(cháng)期照護服務(wù)中的核心主體，主要考慮兩方面的原因：一是養老機構通常擁有優(yōu)質(zhì)的養老資源、專(zhuān)業(yè)的照護人員、以及基礎的醫療資源，能夠根據老年人的失能程度和等級為其提供差異化的管理和專(zhuān)項照護，并及時(shí)采取相應的應急處理措施；二是受我國人口結構變化的影響，獨生子女家庭、空巢家庭、獨居家庭居多等多種因素，使得家庭內部缺乏可提供照護的人力資源，居家照護后勁不足。因此，我國失能老年人長(cháng)期照護服務(wù)的主體將逐漸由家庭非正式服務(wù)轉向機構正式服務(wù)。
長(cháng)期照護的居家服務(wù)應兼顧正式和非正式照護。從世界衛生組織的分類(lèi)來(lái)看，老年長(cháng)期照護分為正式照護和非正式照護。如果部分嚴重失能老人和完全失能老人不愿去老年服務(wù)機構，他們也會(huì )成為居家服務(wù)的對象。失能老人需要長(cháng)時(shí)間不間斷的專(zhuān)人陪護，因此，對他們的居家照護需要兼顧正式和非正式照護。一方面居家照護應該有非正式照護者，即他的家人、親友或社會(huì )組織、社區組織的志愿者；另外，還必須有專(zhuān)業(yè)人員提供正式照護，即支持性服務(wù)。支持性服務(wù)包括兩個(gè)方面：一是對非正式照護者提供專(zhuān)業(yè)培訓，幫助他們掌握為失能老人服務(wù)的基本技能；二是提供非正式照護者所不能提供的技術(shù)性較強的護理和康復服務(wù)，并與非正式照護者合作對老人進(jìn)行健康管理。
社區服務(wù)應該實(shí)現長(cháng)期照護在地化。構建社區化的長(cháng)期照護體系，實(shí)現“長(cháng)期照護在地化”。社區化的長(cháng)期照護服務(wù)是由社區中心提供日間照護服務(wù)，即國內所謂的“托老所”，主要的服務(wù)對象是部分失能的老人，通過(guò)設置社區長(cháng)期照護管理中心，與社區各類(lèi)組織共同形成社會(huì )支持網(wǎng)絡(luò )，發(fā)揮社區支持家庭長(cháng)期照護的作用。社區照護可以給予老人熟悉的生活環(huán)境和良好的親情慰藉，成本低，方便高效，更容易為老年人所接受。
（二）長(cháng)期照護的籌資模式
失能人員數量隨著(zhù)老年人口數量的增加而增加，與此同時(shí)我國的中低收入人群數量占比大,絕大部分中重度失能老人的長(cháng)期照護費用來(lái)源有限，特別是考慮到未來(lái)需要長(cháng)期照護的數量、比例在快速膨脹，如果沒(méi)有更加可靠的資金來(lái)源，將會(huì )面臨巨大的風(fēng)險和壓力。因此，建立健全長(cháng)期照護保險資金籌集制度，填補護理資金空缺，保障照護資金的穩定持續，是構建我國長(cháng)期照護體系的必然要求。
建立長(cháng)期照護保險，減輕醫療保險負擔。由于長(cháng)期護理保險主要以醫療保險和財政資金為主要籌資渠道，一旦醫療保險基金無(wú)法保證盈余，必將加大財政支出，而且隨著(zhù)人口老齡化的加劇，護理保險基金必然難以滿(mǎn)足不斷擴大的護理需求。因此，長(cháng)期照護保險應該單獨設立險種及單獨籌資，綜合多層次保險體系，與醫療保險并軌運行而不是歸入醫療保險之中，減輕醫療保險的負擔。
長(cháng)期照護保險對象應從重度失能老人做起。2016年人力資源和社會(huì )保障部印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）中對保障范圍有明確的規定，“長(cháng)期護理保險制度以長(cháng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理等所需費用”。對于長(cháng)期照護保障范圍，如果不分層次，對所有失能老人試圖一蹴而就地設計，顯然是有困難的。因此，應首先抓住最需要照護的重度失能老人來(lái)設計制度，然后逐漸擴大到另外生理功能喪失的老人，這樣的漸進(jìn)式的制度設計目標具有符合現實(shí)的可行性。
建立資金保障制度。長(cháng)期照護制度的實(shí)施需要籌集較為可觀(guān)的資金作為支撐。目前，許多國家采取個(gè)人支付和國家財政支付相結合的政策。但是，由于各國社會(huì )福利不同，二者在比例方面存在較大差異?；诖?，結合我國目前的實(shí)際情況，長(cháng)期照護保險制度可以考慮采取社會(huì )保險和商業(yè)保險相結合的“混合模式”，借鑒發(fā)達國家的有益經(jīng)驗，充分整合社會(huì )資本，拓展長(cháng)期照護資金籌集渠道。積極引入保險公司參與，擴大商業(yè)保險覆蓋范圍，形成多元化的長(cháng)期照護服務(wù)體系，保障長(cháng)期照護資金的可持續性。
三、推動(dòng)我國發(fā)展老年長(cháng)期照護的政策建議
黨中央、國務(wù)院積極應對人口老齡化和實(shí)施健康中國戰略，對建立完善覆蓋生命全周期、健康全過(guò)程的衛生健康服務(wù)體系，推進(jìn)健康老齡化，提高老年人健康水平提出明確要求。2019年，國家衛健委等8部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導意見(jiàn)》（國衛老齡發(fā)[2019] 61號）明確提出，實(shí)施基本公共衛生服務(wù)項目，為失能老年人提供長(cháng)期照護服務(wù)，探索建立從居家、社區到專(zhuān)業(yè)機構的失能老年人長(cháng)期照護服務(wù)模式。根據現階段我國對老齡事業(yè)總體發(fā)展的要求，結合世界衛生組織提出的積極老齡化理念，構建具有中國特色的老年長(cháng)期照護模式，完善長(cháng)期照護體系應從制度保障、服務(wù)保障、人才保障、資金保障四個(gè)方面綜合推進(jìn)，滿(mǎn)足老年人多元化的長(cháng)期照護需求。
完善老年長(cháng)期照護發(fā)展的保障制度。制度保障集中體現在長(cháng)期照護政策方面，相比于國際經(jīng)驗，我國在長(cháng)期照護的制度保障方面還處于起步階段，應注重以下幾點(diǎn)：一是在制度上，需要構建覆蓋所有人群的長(cháng)期照護系統、以老年人為中心的衛生服務(wù)體系，將健康老齡化理念融入政策設計中。二是醫療衛生和社會(huì )照料領(lǐng)域要保持政策的一致性、連貫性，有效整合長(cháng)期照護過(guò)程的各個(gè)環(huán)節。三是要改變醫和養相對隔離的局面，要從以治療疾病模式向關(guān)愛(ài)老齡模式轉變。
構建多層次長(cháng)期照護服務(wù)保障系統。根據《國家積極應對人口老齡化中長(cháng)期規劃》，我國要健全以居家為基礎、社區為依托、機構充分發(fā)展、醫養有機結合的多層次養老服務(wù)體系。而事實(shí)上，目前我國專(zhuān)業(yè)化、社會(huì )化的長(cháng)期照護服務(wù)資源供給仍嚴重不足，因此長(cháng)期照護不能僅靠醫院或養老機構，而是要構建起家庭、社區、機構有機結合的多層次長(cháng)期照護服務(wù)系統，擴大長(cháng)期照護服務(wù)覆蓋面。整合社區、機構資源，加強對家庭照護的支持，彌補家庭照護的不足，減輕家庭壓力，提高服務(wù)質(zhì)量。鼓勵老年人積極參與社會(huì )，提高健康生活方式，繼續發(fā)揮正能量，最大程度促進(jìn)老年人的全面發(fā)展，延遲、縮短需要他人照護的時(shí)間。
建立專(zhuān)業(yè)化的老年照護人才培養體系。完整的長(cháng)期照護人才體系應當包括醫療人員、康復師、營(yíng)養師、養老護理員、社會(huì )工作者及管理人員等各類(lèi)人才。針對當前我國長(cháng)期照護人才體系培養存在的問(wèn)題，需要提前規劃養老服務(wù)人才儲備和培養，借鑒發(fā)達國家的老年照護專(zhuān)業(yè)人員培訓考核體制，可以通過(guò)“非正式教育”和“職業(yè)培訓”，將中年人和低齡、健康老年人培養成為專(zhuān)業(yè)和半專(zhuān)業(yè)的長(cháng)期照護服務(wù)人才。此外，還應提高待遇，鼓勵引入優(yōu)秀醫療護理人員或退休的醫務(wù)工作者加入到養老健康服務(wù)工作中來(lái)，從而提高全社會(huì )對個(gè)體老年期問(wèn)題的預防意識。
建立多層次長(cháng)期照護籌資機制。目前各地試點(diǎn)地區投資是以當地醫?；饎潛芎拓斦a貼為主，但長(cháng)期照護保險資金籌集的可持續性、保障性等方面尚有待檢驗。眾所周知，長(cháng)期照護社會(huì )保險具有強制性、廣泛性的特點(diǎn)，但其保障水平相對較低，難以滿(mǎn)足失能人員的多樣化需求。未來(lái)長(cháng)期護理保險的籌資渠道必須進(jìn)行拓展，眾多研究提出應建立多層次長(cháng)期照護保險體系，以長(cháng)期照護社會(huì )保險為基礎、長(cháng)期照護商業(yè)保險為補充，最終實(shí)現全面覆蓋的社會(huì )化長(cháng)期照護保險模式。同時(shí)，建立政府、市場(chǎng)、社會(huì )機構、社區等多元主體共同參與治理的綜合模式，通過(guò)引入社會(huì )資本來(lái)滿(mǎn)足不同群體不同層次的照護需求。
參考文獻
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Yang Yang, Qing-Bin Lu, Ming-Jin Liu, et al. Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China. Medrxiv, Posted February 11, 2020.
[4] 習近平: 推動(dòng)老齡事業(yè)全面協(xié)調可持續發(fā)展[N]．人民日報，2016-05-29（001）.
作者：
徐曉娜 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院養老金融實(shí)驗室助理，南開(kāi)大學(xué)人口經(jīng)濟學(xué)博士
研究指導：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融實(shí)驗室（數據庫）主任
