2019年10月28日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家衛生健康委、發(fā)展改革委、民政部、教育部、財政部、人力資源社會(huì )保障部、國家醫保局、國家中醫藥局等部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導意見(jiàn)》（國衛老齡發(fā)〔2019〕61號，下稱(chēng)61號），這是我國當前老年健康服務(wù)體系建設的綱領(lǐng)性文件。文件明確指出了著(zhù)力構建包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長(cháng)期照護、安寧療護的綜合連續、覆蓋城鄉的老年健康服務(wù)體系，將安寧療護作為重要內容。這是繼2018年7月國家衛生健康委員會(huì )等11部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導意見(jiàn)》(國衛醫發(fā)〔2018〕20號)之后的關(guān)于安寧療護的又一重要文件。這兩個(gè)文件指出發(fā)展安寧療護的必要性及緊迫性，并提出需要全面推進(jìn)安寧療護工作，完善安寧療護服務(wù)供給。所謂“安寧療護”，即以最大程度尊重公民生命權、健康權為主旨，減輕病?；颊叩呐R終痛苦所采取的一系列整體性護理措施，不僅包含了生理和心理的臨終照護，還涉及文化、觀(guān)念、社群等倫理話(huà)題。整體看，我國安寧療護體系構建已經(jīng)逐步發(fā)展，取得了一定的實(shí)效。但安寧療護在發(fā)展理念、制度扶持和現實(shí)運作上還存在很多問(wèn)題，亟需從各方面加強完善，特別是來(lái)自健康金融的大力扶持。
一、安寧療護體系的公共衛生學(xué)理念
隨著(zhù)健康中國戰略的實(shí)施和《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》的正式落地，公民對健康質(zhì)量和生命質(zhì)量的提升也有了迫切的訴求，“安寧療護”開(kāi)始替代安樂(lè )死進(jìn)入公眾視野，并實(shí)現了試點(diǎn)推行。2018年，中國臺灣著(zhù)名主持人傅達仁“安樂(lè )死”的事件備受社會(huì )輿論關(guān)注，呼吁“安樂(lè )死”合法化的呼聲甚囂塵上。由于我國目前尚不允許實(shí)施“安樂(lè )死”，大眾的目光不禁轉向了安寧療護制度的發(fā)展，以期減少臨終絕癥病人的身心痛苦?！吧郧罂到?，死但愿安寧”，安寧療護寄托的是對生命全周期健康狀態(tài)的訴求。安寧療護的實(shí)質(zhì)，實(shí)際上是社會(huì )基于公民健康訴求的人格權益反饋，它折射的是一個(gè)國家和社會(huì )對公民健康權的支持保障和倫理關(guān)懷的烘托營(yíng)造。如今在安寧療護的實(shí)施中，其健康理念具體體現在以下方面：
一是安寧療護的實(shí)施基于尊重、有利、不傷害原則。安寧療護符合生命倫理學(xué)的一致原則，即尊重、有利、不傷害個(gè)體的生命健康。在安寧療護的實(shí)施過(guò)程中，醫務(wù)人員遵循統一的標準進(jìn)行照護，在不傷害、不增進(jìn)患者病痛的基礎上幫助患者實(shí)現安然舒緩的狀態(tài)。當生的痛苦遠遠超過(guò)承受極限，我們就應當尊重個(gè)體對健康狀態(tài)的意愿，讓患者以安寧舒緩的狀態(tài)坦然迎接生命的最后一關(guān)卡。安寧面對死亡不僅是對患者健康訴求的保障，更是對患者保有健康權的尊重。
二是安寧療護滲透著(zhù)醫患關(guān)系間的共情認同。安寧療護服務(wù)的開(kāi)展依托于醫學(xué)人文學(xué)科的建設，除了對安寧療護服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)準入要求與臨床執業(yè)培訓之外，還重視醫患關(guān)系中的共情認同培養。由于安寧療護特殊的工作環(huán)境及服務(wù)對象，護理人員在照護過(guò)程中更加注重于病患的共情培養。瀕臨死亡的絕癥患者在與護理人員實(shí)現共情認同的情況下實(shí)施安寧療護，有助于精神狀態(tài)和心靈健康上的優(yōu)化，得以實(shí)現維持身心健康狀態(tài)的告慰，回饋病人對身心健康權的內心訴求。
三是安寧療護是基于患者的身、心、情全方位的排解疏導。大部分接受安寧療護的患者因久臥病床，不僅要經(jīng)受病痛本身的折磨，還要歷經(jīng)褥瘡、抑郁等生理和心理的并發(fā)癥，在這樣的狀態(tài)下，患者的身心無(wú)法得以釋放和施展，對其健康權益的訴求也頗為急迫。而安寧療護正反饋了患者身、心、情全方位的疏導需求，護理團隊不單負責病患的基本醫療護理，還將對病患進(jìn)行精神狀態(tài)的評估，給予一對一式的精神支持和疏導，更有對臥床病人的按摩協(xié)助運動(dòng)，幫助患者在生命最終階段減少痛楚，提升健康質(zhì)量。
二、我國安寧療護體系的社會(huì )認可
提升安寧療護的認可度單純依靠法律保障等硬性規范只會(huì )是治標不治本的外部措施，歸根究底還應在社會(huì )范圍內廣泛引導和塑造公民正確積極的生死觀(guān)，改變人們的傳統觀(guān)念。為此，61號文提出，建立完善安寧療護多學(xué)科服務(wù)模式，為疾病終末期患者提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護等服務(wù)，對患者及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷。加強對公眾的宣傳教育，將生命教育納入中小學(xué)校健康課程，推動(dòng)安寧療護理念得到社會(huì )廣泛認可和接受。
第一，要宣揚“優(yōu)逝”價(jià)值觀(guān)，對傳統觀(guān)念祛糟取精。推動(dòng)安寧療護健康發(fā)展的參與者絕不僅僅是臨終病患和相關(guān)制度的建設者，應當是所有社會(huì )民眾。安寧療護的開(kāi)展不僅針對臨終病患的護理，還包括對病患家屬的身心疏導和排解。病患家屬支持配合患者自身作出安寧療護決定，是在承擔著(zhù)失去親人的痛苦之時(shí)還要飽受外界評價(jià)的壓力下進(jìn)行的。因此，要建設相關(guān)義工和志愿者團隊，來(lái)向病患家屬宣揚“優(yōu)逝”價(jià)值觀(guān)，減輕親屬心理痛楚的同時(shí)提升他們對“優(yōu)生優(yōu)逝”的價(jià)值認同，有助于削弱傳統觀(guān)念帶來(lái)的負面影響。
第二，要重視各級各類(lèi)學(xué)校的生命觀(guān)教育。生命觀(guān)教育是各級各類(lèi)學(xué)校思想政治教育中不可或缺的內容之一，在引導受教育者形成正確的生命觀(guān)以及理性看待死亡方面具有不可替代的作用。青年是未來(lái)建設的新生力量，該群體在學(xué)校中受到的價(jià)值教育必將構建成未來(lái)社會(huì )對“健康救治”問(wèn)題抉擇上的“潛意識”部分，是安寧療護的推廣發(fā)展之路上的內生引力。生命觀(guān)教育中通常避諱“死亡教育”是當前學(xué)校教育實(shí)踐中的現實(shí)弊病，教育者缺少對如何看待死亡、接納死亡等問(wèn)題的引導，課堂上通常以避而不談或漠視曲解。各類(lèi)學(xué)校都應當將積極向上的死亡觀(guān)和安寧療護中的健康理念注灌在生命觀(guān)教育中，為社會(huì )后輩形成正確觀(guān)念打下堅實(shí)奠基。
第三，要運用新媒體手段增強新時(shí)代公民健康意識。推動(dòng)生死觀(guān)的引導塑造離不開(kāi)社會(huì )的宣傳手段，新媒體因其具備傳播手段的有效性、受眾群體的廣泛性、媒介渠道的多樣性，能在推廣公民健康權意識和安寧療護認同上發(fā)揮無(wú)可比擬的作用。相關(guān)主流新媒體的運營(yíng)管理部門(mén)應當加強對安寧療護宣傳，對相關(guān)熱點(diǎn)案例和現象進(jìn)行正面傳播，通過(guò)多種途徑普及積極的生死觀(guān)念，提升民眾對安寧療護的了解度和接受度，為增進(jìn)民眾對安寧療護的認同營(yíng)造適恰包容的傳播空間。
三、我國安寧療護體系的法規建設
我國高度重視安寧療護體系的法規建設。2017年2月，原國家衛生計生委發(fā)布了《安寧療護中心基本標準(試行)》《安寧療護中心管理規范(試行)》和《安寧療護實(shí)踐指南(試行)》3個(gè)安寧療護相關(guān)的指導性文件，為我國安寧療護的發(fā)展提出了方向，是我國安寧療護事業(yè)發(fā)展的里程碑。2017年9月，我國選定了北京市海淀區、上海市普陀區、吉林省長(cháng)春市、河南省洛陽(yáng)市、四川省德陽(yáng)市5個(gè)地區為安寧療護試點(diǎn)，作為醫改的優(yōu)先項目，試點(diǎn)項目推動(dòng)了我國安寧療護政策的實(shí)施，為其他地區安寧療護模式的探索提供了動(dòng)力及方向。61號文指出加強安寧療護服務(wù)，并要求開(kāi)設安寧療護病區或床位，有條件的地方可建設安寧療護中心，加快安寧療護機構標準化、規范化建設。積極開(kāi)展社區和居家安寧療護服務(wù)。要求探索建立機構、社區和居家安寧療護相結合的工作機制，形成暢通合理的轉診制度。制定安寧療護進(jìn)入和用藥指南。從現行政策基礎來(lái)看，進(jìn)一步加強安寧療護建設，全面推進(jìn)安寧療護事業(yè)發(fā)展既是眾望所歸，又是當務(wù)之急。
第一，保障患者健康知情權。在現實(shí)的醫療案例的醫患溝通中，通常是患者家屬比本人更先知道病情，還存在患者家屬向患者隱瞞實(shí)情的情況。雖說(shuō)病情的刻意隱瞞往往出自于家屬的善意作為，擔心患者本身在了解身體的真實(shí)情況后會(huì )因心理因素加重加速病情的惡化，但是這一作法讓病患自身的健康知情權遭到了侵犯，使患者喪失了抉擇自身生命、表達生死意愿的最佳機會(huì )。中國臺灣地區就在安樂(lè )死制度中明確規定了“醫務(wù)人員具有告知患者本人病情的義務(wù)”，我國的安寧療護也應借鑒相似制度，保障患者健康知情權的完整。
第二，完善預立醫療體系。患者不僅具有健康知情權外，也應當享有對自己健康和生命的決定權。更多的絕癥患者在生死之際因為病情嚴重而無(wú)法處于意識明確的狀態(tài)，為了使患者完整行使其決定權，應當完善現有的預立醫療體系、在安寧療護前置“生前預囑”程序。在患者還保持清醒狀態(tài)之時(shí)及時(shí)預立合法有效的醫療決定，才能保障安寧療護是在患者本人意思明確的場(chǎng)合下作出的選擇。因此，應當完善一系列合法有效的預立醫療決定規程和制度，將“生前預囑”吸納成為宣傳安寧療護的重點(diǎn)內容、開(kāi)展相關(guān)醫療機構的法律培訓、完善相關(guān)糾紛解決措施，更好推動(dòng)安寧療護的合法開(kāi)展。
第三，借鑒相關(guān)法律制度。只有借鑒和探索才能廣泛吸納經(jīng)驗精髓，英美等國家早在上世紀便啟動(dòng)了安寧療護等相關(guān)制度的嘗試，但由于文化背景和傳統融合的不同，筆者認為我國臺灣地區的安樂(lè )死制度最具有借鑒意義。2000年起，我國臺灣地區就已經(jīng)通過(guò)了《安寧緩和醫療條例》、地方實(shí)施的其他《病人自主權利法》等具有法律效力的制度，充分考慮社會(huì )現實(shí)和文化背景，進(jìn)行了大量的調研醞釀工作。我們也應當建立更加完善的安寧療護制度來(lái)保障臨終患者享有對自身健康的維持、有質(zhì)量有尊嚴離世的權利。
四、我國安寧療護體系建設的金融扶持
就全國范圍而言，我國安寧療護服務(wù)已經(jīng)進(jìn)入到了快速發(fā)展的階段，呈現出良好的發(fā)展勢態(tài)。然而，我國的整體安寧療護體系建設還處在起步階段，仍存在諸多不足，需要以金融手段為支撐，進(jìn)一步擴大試點(diǎn)，助力安寧療護的更快更好發(fā)展。61號文對于安寧療護的資金扶持做出了明確規定“營(yíng)利性醫療機構可自行確定安寧療護服務(wù)內容和收費標準。非營(yíng)利性醫療機構提供的安寧療護服務(wù)，屬于治療、護理、檢查檢驗等醫療服務(wù)的，按現有項目收費；屬于關(guān)懷慰藉、生活照料等非醫療服務(wù)的，不作為醫療服務(wù)價(jià)格項目管理，收費標準由醫療機構自主確定?！边@體現了我國對于建立安寧療護體系進(jìn)行資金扶持的明確導向。由于我國安寧療護剛剛處于起步階段，所以沒(méi)有比較成熟的融資扶持政策和案例，亟需加大金融扶持的探索，為此，從融資角度建議如下：
第一，建立安寧療護部門(mén)金融扶持聯(lián)席會(huì )議制度。建議中國人民銀行、國家發(fā)展改革委、民政部、全國老齡委、財政部、國家醫保局、銀保監會(huì )組成聯(lián)席會(huì )議制度，按職責分工負責，專(zhuān)門(mén)研究安寧療護的具體資金扶持辦法。比如，研究建立穩定可持續的籌資機制，推動(dòng)形成符合國情的長(cháng)期護理保險制度框架的安寧療護體系。鼓勵社會(huì )力量和資本舉辦安寧療護中心。全面建立經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人安寧療護補貼制度，并做好與長(cháng)期護理保險制度的銜接。
第二，推動(dòng)安寧療護納入醫療保險體系。將安寧療護納入基本醫療保障病種付費改革范疇，研究制定基層醫療機構開(kāi)展安寧療護所需的藥品種類(lèi)、醫療技術(shù)、護理服務(wù)等報銷(xiāo)目錄，并提高護理費、換藥費等價(jià)格。對于困難群眾，可通過(guò)大病保險或醫療救助方式予以保障。建立健全保障機制，鼓勵相關(guān)機構投保責任險、醫療意外險、人身意外險等，防范應對執業(yè)風(fēng)險和人身安全風(fēng)險，適當提高上門(mén)服務(wù)人員的待遇水平。
第三，加強對安寧療護標準和規范的資金扶持。我國安寧療護涉及眾多標準規范，比如，老年人健康干預與評價(jià)、長(cháng)期照護服務(wù)、長(cháng)期照護專(zhuān)業(yè)人員的職業(yè)技能、老年健康服務(wù)機構等標準，還包括上門(mén)醫療護理和家庭病床的服務(wù)內容標準規范等等，以為地方基層開(kāi)展老年健康服務(wù)提供標準規范的遵循，增加落地和可操作性。但是，這些規范的標準還缺乏足夠的研究和探索，建議專(zhuān)門(mén)設置相應資金保障，跟進(jìn)相關(guān)安寧療護標準的設立和研究。
第四，推動(dòng)國家藝術(shù)基金專(zhuān)門(mén)內設藝術(shù)康養類(lèi)資金。藝術(shù)康養是指通過(guò)音樂(lè )、戲劇、影視等藝術(shù)形式對患者進(jìn)行健康調理和恢復，安寧療護是其重要服務(wù)對象。安寧療護的具體特點(diǎn)決定了藝術(shù)康養的重要作用，如中央音樂(lè )學(xué)院就開(kāi)設了音樂(lè )治療專(zhuān)業(yè)，收效很大。建議在國家藝術(shù)基金的實(shí)施細則里加入藝術(shù)作品要進(jìn)行適當必要地服務(wù)患者康復。
（青年編劇、中國藝術(shù)研究院影視所王乙涵研究員對此文亦有貢獻）
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作者：
馮晨音 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院科研助理，健康金融課題組成員，華東政法大學(xué)思想政治教育專(zhuān)業(yè)碩士生
指導：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融實(shí)驗室（數據庫）主任、健康金融課題組組長(cháng)
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