為了進(jìn)一步促進(jìn)健康保險的發(fā)展，規范健康保險的經(jīng)營(yíng)行為，保護健康保險活動(dòng)當事人的合法權益，提升人民群眾健康保障水平，根據《中華人民共和國保險法》，2019年10月31日，中國銀保監會(huì )2018年第6次主席會(huì )議通過(guò)《健康保險管理辦法》（2019年第3號令公布，下稱(chēng)《辦法》），自2019年12月1日起施行?！掇k法》對于健康保險進(jìn)行了清晰的界定，并明確了健康保險的分類(lèi)標準，為健康保險直接服務(wù)于我國健康管理提供了政策依據和良好環(huán)境。
一、我國健康保險的分類(lèi)界定
健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等?！掇k法》從健康保險定義分類(lèi)、產(chǎn)品監管、銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)等方面作了全面修訂。在概念定位方面，辦法將健康保險定位為國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，完善健康保險的定義和業(yè)務(wù)分類(lèi)，將醫療意外保險納入健康保險?！掇k法》在第一章“總則”里用了三條的篇幅對于健康保險的分類(lèi)標準作了界定。
一是關(guān)于健康保險的組成部分。健康保險包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。醫療保險是指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險；疾病保險是指發(fā)生保險合同約定的疾病時(shí)，為被保險人提供保障的保險；失能收入損失保險是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時(shí)期內收入減少或者中斷提供保障的保險；護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障的保險；醫療意外保險，是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責于醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，為被保險人提供保障的保險。
二是健康保險按照保險期限的分類(lèi)。健康保險分為長(cháng)期健康保險和短期健康保險。長(cháng)期健康保險，是指保險期間超過(guò)一年或者保險期間雖不超過(guò)一年但含有保證續保條款的健康保險，長(cháng)期護理保險保險期間不得低于5年。短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。值得關(guān)注的是，《辦法》專(zhuān)門(mén)列出保證續保條款，規定保證續保條款是指在前一保險期間屆滿(mǎn)前，投保人提出續保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續承保的合同約定。這既為保險期限的糾紛提供了裁判依據，又為保險存續提出了交接的法律基礎。
三是專(zhuān)門(mén)就醫療保險按照保險金的給付性質(zhì)進(jìn)行了分類(lèi)。醫療保險作為按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險，其給付方式、性質(zhì)和時(shí)限千差萬(wàn)別，所以有必要對此進(jìn)行嚴格的區分界定?！掇k法》將醫療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險，是指根據被保險人實(shí)際發(fā)生的醫療、康復費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。定額給付型醫療保險，是指按照約定的數額給付保險金的醫療保險。費用補償型醫療保險的給付金額不得超過(guò)被保險人實(shí)際發(fā)生的醫療、康復費用金額。
二、健康保險促進(jìn)健康管理
《辦法》首次將健康管理以“健康管理服務(wù)與合作”專(zhuān)章寫(xiě)入，對健康管理的主要內容、與健康保險的關(guān)系定位、費用列支等方面予以明確?！掇k法》指出，保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結合，提供健康風(fēng)險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。并鼓勵保險公司在醫保合作中參與醫療控費，規范相關(guān)醫療行為。健康保險促進(jìn)健康管理主要體現在以下三方面：
一是保險公司直接參與健康管理服務(wù)。保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結合，提供健康風(fēng)險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失?！掇k法》還規定保險公司開(kāi)展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分攤的成本不得超過(guò)凈保險費的20%。超出以上限額的服務(wù)，應當單獨定價(jià)，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。
二是保險公司直接經(jīng)營(yíng)行管健康保險業(yè)務(wù)?！掇k法》第五十八條明確，保險公司經(jīng)營(yíng)醫療保險，應當加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務(wù)機構等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫療服務(wù)。另一方面，保險公司還可發(fā)揮風(fēng)險管控作用，因此第五十九條規定，保險公司應當積極發(fā)揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風(fēng)險管控的作用，降低不合理的醫療費用支出。另外，保險公司在直接進(jìn)行健康險業(yè)務(wù)過(guò)程中，還能積極發(fā)揮作為醫患關(guān)系第三方的作用，幫助緩解醫患信息不對稱(chēng)，促進(jìn)解決醫患矛盾糾紛。
三是保險公司促進(jìn)健康管理中的經(jīng)營(yíng)約束?！掇k法》要求保險公司在進(jìn)行健康管理的業(yè)務(wù)環(huán)節中，應當按照法律、行政法規的規定，充分保障客戶(hù)隱私和數據安全，依據服務(wù)范圍和服務(wù)對象與醫療機構、基本醫保部門(mén)等進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數據共享。保險公司與醫療機構、健康管理機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。由于醫療保險的特殊位置和較大份額，《辦法》要求保險公司經(jīng)營(yíng)醫療保險，應當按照有關(guān)政策文件規定，監督被保險人醫療行為的真實(shí)性和合法性，加強醫療費用支出合理性和必要性管理。
三、健康保險的發(fā)展路徑
數據顯示，今年前三季度，我國健康保險保費收入5677億元，同比增長(cháng)31％，占人身保險市場(chǎng)的22％?！掇k法》第三條規定：“健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩健原則，不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進(jìn)健康保險服務(wù)，擴大健康保險覆蓋面，并通過(guò)有效管理和市場(chǎng)競爭降低健康保險價(jià)格和經(jīng)營(yíng)成本，提升保障水平?！睘榇?，我們應做好《辦法》完善相關(guān)配套細則，使健康保險業(yè)更好服務(wù)國家醫藥衛生體制改革和健康中國戰略的實(shí)施。
一是健康保險的功能定位。健康保險業(yè)直接服務(wù)和扶持我國的健康產(chǎn)業(yè)和健康事業(yè)。而我國醫療健康產(chǎn)業(yè)具有成長(cháng)快、收益高、風(fēng)險概率大的特點(diǎn)，如果讓保險公司發(fā)起或參與面向醫療健康產(chǎn)業(yè)的PE、VC，可以在投資額度鎖定、風(fēng)險可控的條件下，爭取較高的收益率水平。所以，其獲得商業(yè)保險保障的主要阻礙在于，如果保險承擔醫療健康產(chǎn)業(yè)中企業(yè)的核心設備、履約信用、產(chǎn)品質(zhì)量等風(fēng)險，可能有相對于傳統產(chǎn)業(yè)更高的風(fēng)險概率，使得保險產(chǎn)品費率定價(jià)過(guò)高而導致企業(yè)投保不經(jīng)濟現象。保險保障可以改變醫療健康產(chǎn)業(yè)的成本收益風(fēng)險分布，減少部分風(fēng)險事件給企業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險損失，輔助醫療健康產(chǎn)業(yè)積聚和發(fā)展。尤其是處于初創(chuàng )期的企業(yè)自身財務(wù)實(shí)力較小，在保險費支出方面面臨較大的財務(wù)負擔，因而放棄保險保障。這與醫療健康產(chǎn)業(yè)因高風(fēng)險屬性而不能以合適價(jià)格獲得足夠信貸等其他金融服務(wù)是同樣的道理。
二是健康保險業(yè)資產(chǎn)配置。從資產(chǎn)配置情況看，一是財產(chǎn)保險公司資產(chǎn)的流動(dòng)性明顯高于人壽保險公司，這源自于負債期限對資金運用方向的限制。但無(wú)論財產(chǎn)保險公司還是人壽保險公司都有長(cháng)期資產(chǎn)配置的需要。不應認為財產(chǎn)保險公司資產(chǎn)流動(dòng)性相對較高就忽略了其長(cháng)期投資的需要。事實(shí)上由于未決賠款準備金、未到期責任準備金等準備金的長(cháng)期留存截轉，財產(chǎn)保險公司也會(huì )形成一定量的長(cháng)期沉淀資金需要合適的資產(chǎn)配置。二是在投資領(lǐng)域受到嚴格監管的情形下，保險業(yè)資產(chǎn)分布偏重銀行存款和債權類(lèi)資產(chǎn)，總體收益率偏低。三是從我國保險業(yè)總體規模和償付能力水平來(lái)看，具備了一定的投資抗風(fēng)險能力?？偟膩?lái)說(shuō)，無(wú)論是財產(chǎn)保險行業(yè)或人壽保險行業(yè)都有長(cháng)期高收益資產(chǎn)配置的需求與可能，壽險公司這方面的需求更大。
三是健康保險業(yè)風(fēng)險補償。針對健康產(chǎn)業(yè)的特點(diǎn)，健康保險業(yè)可以提供的風(fēng)險補償可以分為以下幾類(lèi)：一是財產(chǎn)保險類(lèi)，主要可以為輕資產(chǎn)的戰略性新興企業(yè)中的核心設備、庫存原料或產(chǎn)成品以及經(jīng)營(yíng)中斷等風(fēng)險提供保險保障，部分補償因意外事故導致的企業(yè)損失，促進(jìn)企業(yè)恢復生產(chǎn)。二是責任保險類(lèi)，其中，產(chǎn)品研發(fā)責任保險、質(zhì)量責任保險、環(huán)境責任保險等險種主要可以為企業(yè)提供在面臨責任訴訟賠付時(shí)的幫助。出口信用保險、履約信用保險等也可以讓企業(yè)在交易對手方違約時(shí)獲得賠償。貸款保證保險相當于信用擔保的一種增信手段，可以便利企業(yè)獲得信貸資金支持。三是人身保險類(lèi)，主要是為企業(yè)的主要人力資源提供養老、健康和意外等方面的保險保障，作為社會(huì )保障體系之上的更高層次，覆蓋醫療健康產(chǎn)業(yè)中知識密集型人士的高端需求。
總之，完善健康保險相關(guān)制度，并進(jìn)一步完善重大疾病定義、修訂重疾發(fā)生率表，用足用好稅優(yōu)健康保險政策，研究制定保險業(yè)健康管理服務(wù)指引，規范健康保險市場(chǎng)秩序，保護消費者合法權益，促進(jìn)健康保險持續穩健發(fā)展，這對于我國健康產(chǎn)業(yè)繁榮、健康金融發(fā)展和健康中國戰略意義重大。
（此文曾在11月2日“新時(shí)代保險法律制度的變革與創(chuàng )新學(xué)術(shù)研討會(huì )”上發(fā)言論述，同時(shí)感謝本次論壇上南開(kāi)大學(xué)金融學(xué)院朱銘來(lái)教授的寶貴意見(jiàn)。）
