2020年6月11日，中國發(fā)展基金會(huì )發(fā)布備受關(guān)注的《中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》。報告預測，中國將在2022年左右，由老齡化社會(huì )進(jìn)入老齡社會(huì )，屆時(shí)65歲及以上人口將占總人口的14%以上。如果以60歲及以上作為劃定老年人口的標準，中國的老年人口數量將會(huì )更多，到2050年時(shí)將有接近5億老年人。龐大的老年人口規模預示著(zhù)巨大的養老服務(wù)潛在需求。報告提出，“十四五”時(shí)期將成為我國應對人口老齡化最重要的“窗口期”，必須加快構建養老服務(wù)體系。養老服務(wù)體系是公共服務(wù)體系建設的重要組成部分。因此，加快建設養老服務(wù)體系，滿(mǎn)足老年人日益多樣化、多層次、個(gè)性化的養老服務(wù)需求，已成為當前和今后一個(gè)時(shí)期一項十分緊迫的任務(wù)。
一、我國多層次養老服務(wù)體系初步形成
早在2000年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于加強老齡工作的決定》就提出要“建立以家庭養老為基礎、社區服務(wù)為依托、社會(huì )養老為補充的養老機制”，明確了家庭、社區和養老機構在養老服務(wù)體系中的作用和角色。2016年5月，習近平總書(shū)記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習時(shí)強調，要“構建以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養結合的養老服務(wù)體系”。十二屆全國人大四次會(huì )議通過(guò)的“十三五”規劃綱要中，明確提出建立多層次養老服務(wù)體系。經(jīng)過(guò)多年建設發(fā)展，以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養結合的養老服務(wù)體系初步建成。
（一）養老保險覆蓋范圍擴大，福利補貼制度基本構建
傳統上講，中國人養老所需要的經(jīng)濟和生活依靠主要來(lái)自家庭，就是通常所說(shuō)的“養兒防老”。隨著(zhù)社會(huì )保障體系的建立與不斷完善，養老的經(jīng)濟來(lái)源中除了贍養人、撫養人的經(jīng)濟供養外，社會(huì )保險金、政府福利補貼、救助救濟等所占比例越來(lái)越高[1]，具有中國特色的養老保障制度框架基本建成，老年群體的民生保障網(wǎng)更加密實(shí)。
養老保險覆蓋范圍逐年擴大。城鎮職工和城鄉居民養老保險是我國大部分老年人退休后所能獲得的持續、穩定的經(jīng)濟收入的重要來(lái)源和保障。截至2018年末，全國參加基本養老保險人數為94293萬(wàn)人，比上年末增加2745萬(wàn)人。全國參加城鎮職工基本養老保險人數為41902萬(wàn)人，比上年末增加1608萬(wàn)人。其中，參保職工30104萬(wàn)人，參保離退休人員11798萬(wàn)人，分別比上年末增加836萬(wàn)人和772萬(wàn)人。2020年5月22日，李克強總理在政府工作報告中提出，“上調退休人員基本養老金，提高城鄉居民基礎養老金最低標準。全國近3億人領(lǐng)取養老金，必須確保3億人按時(shí)足額發(fā)放領(lǐng)取養老金?！?/p>
老年人的社會(huì )救助力度不斷加大。通過(guò)社會(huì )救助給予救助對象必要的生活照顧和物質(zhì)幫助。2018年，將符合條件的1493.4萬(wàn)困難老年人及時(shí)納入最低生活保障范圍，399萬(wàn)特困老年人納入特困供養范圍。截至2018年底，全國平均城市低保標準為580元/人·月，月人均補助402元，全國平均農村低保標準為4833元/人·年，月人均補助227元[2]。針對老年人的救助供養水平及保障范圍得到不斷提高和擴大。
老年人福利補貼制度基本建立。截至2018年底，享受高齡補貼的老年人2972.3萬(wàn)人，比上年增長(cháng)10.8%；享受護理補貼的老年人74.8萬(wàn)人，比上年增長(cháng)22.0%；享受養老服務(wù)補貼的老年人521.7萬(wàn)人，比上年增長(cháng)47.2%；享受其他老年補貼的老年人3.0萬(wàn)人。2019年4月，國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)養老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》提出要全面建立經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼制度，提升老年人的支付能力。
（二）居家、社區和機構養老形成互為補充
家庭、社區和機構是老年人生活養老的居住地，同時(shí)三者也是相互聯(lián)系、互為支撐補充的有機整體。社區養老具有專(zhuān)業(yè)化、費用低和親情關(guān)懷等特點(diǎn)，能夠發(fā)揮社區日間照料和居家養老的兩類(lèi)功能，因此，居家養老服務(wù)與社區養老服務(wù)很難相互分割，居家養老需要依托于社區服務(wù)，這是居家養老服務(wù)經(jīng)濟可行的必然途徑。與此同時(shí)，社會(huì )化養老服務(wù)機構快速發(fā)展，央企、外資、險資、民資紛紛加入健康養老行業(yè)，初步形成競爭與合作并存的多元化養老服務(wù)供給格局。截至2018年末，全國各類(lèi)養老服務(wù)機構和設施16.8萬(wàn)個(gè)，比上年增加1.3萬(wàn)個(gè)，增長(cháng)8.4%。在居家社區養老服務(wù)方面，全國共有社區養老照料機構和設施4.5萬(wàn)個(gè)，社區互助型養老服務(wù)設施9.1萬(wàn)個(gè)。在機構養老服務(wù)方面，注冊登記的養老服務(wù)機構達到2.9萬(wàn)個(gè)，比上年增長(cháng)10.0%。各類(lèi)養老床位合計727.1萬(wàn)張，比上年3.3%；每千名老年人擁有養老床位29.1張；其中，社區留宿和日間照料床位347.8萬(wàn)張，比上年增加9.3萬(wàn)張，增長(cháng)2.7%。
（三）醫養結合穩步推進(jìn)
醫養結合是指將醫療資源和養老服務(wù)相結合，把生活照料和醫療康復融為一體的新型養老服務(wù)模式。目前，我國失能、半失能老年人已達4000萬(wàn)，老年人的醫療康復需求和生活照料需求呈現疊加趨勢。黨中央、國務(wù)院高度重視醫養結合工作，黨的十八大以來(lái)出臺一系列重大部署，醫養結合的政策體系不斷完善、服務(wù)能力不斷提升?！笆濉逼陂g，國家政策支持和財政投入重點(diǎn)向居家和社區傾斜，將醫療衛生服務(wù)延伸到社區和家庭，使社區和居家老年人得到更便捷的醫療服務(wù)。2019年10月，國家衛健委等12部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫養結合發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出，要“深化醫養簽約合作”，“進(jìn)一步規范醫療衛生和養老機構合作”。截至目前，全國共有近4000家醫養結合機構，醫療機構與養老機構建立簽約合作關(guān)系的超過(guò)2萬(wàn)家。全國養老機構以不同形式提供醫療服務(wù)的比例達到93%。
二、當前我國養老服務(wù)體系發(fā)展的困境
總體而言，我國以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養結合的養老服務(wù)體系已初步形成，養老服務(wù)體系的覆蓋范圍逐步擴大，但與此同時(shí)，我們也應看到，養老服務(wù)市場(chǎng)活力尚未被充分激發(fā)，發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題仍然突出，一些瓶頸和短板問(wèn)題尚未得到解決，主要表現為：
（一）社區居家養老服務(wù)發(fā)展受限
一方面是資金能力有限，社區為居家老年人提供的養老服務(wù)內容單一，不能滿(mǎn)足老年人多樣化的養老需求。社區自籌經(jīng)費能力普遍不強，基本依靠財政撥款。一些社區服務(wù)站點(diǎn)由于缺乏后續資金和人員，無(wú)法向居家老年人提供最需要的護理照料、心理慰藉、健康管理等專(zhuān)門(mén)服務(wù)?？傮w而言，目前依托社區提供的居家養老服務(wù)還難以滿(mǎn)足老年人就地安養的實(shí)際需要。
另一方面是社區基礎設施條件總體不佳，規模小、檔次低。事實(shí)上，與機構養老相比，政府在社區居家養老服務(wù)方面投入相對較少，社區照護中心數量有限，設施覆蓋率較低。目前對于新建住宅區建設規劃中仍尚未強制要求對養老設施進(jìn)行配套，而數量眾多的城鎮老舊小區情況則更為困難，由于空間有限、建設和改造難度大，很多老舊小區連最基本的公共服務(wù)設施都不具備，更別提為居家老人提供高質(zhì)量的服務(wù)。
（二）社會(huì )力量參與養老服務(wù)的瓶頸限制
盡管近年來(lái)政府不斷鼓勵和扶持社會(huì )力量進(jìn)入養老服務(wù)領(lǐng)域，但民辦養老機構的運營(yíng)依然面臨用地、融資、運營(yíng)、用人等困難，難以真正釋放社會(huì )養老服務(wù)的有效供給。
一是用地難。土地獲取方面，民辦養老機構主要通過(guò)招、拍、掛的競價(jià)方式和租賃用地方式獲取，很難通過(guò)政府劃撥獲取土地。近年來(lái)，隨著(zhù)地價(jià)房?jì)r(jià)的攀升，用地用房成本加重，一些養老機構或設施建設項目難以落地。相比于商業(yè)開(kāi)發(fā)項目，養老服務(wù)項目存在收益回報率偏低的問(wèn)題。
二是融資難。養老機構面臨投資大、回報周期長(cháng)、風(fēng)險大、利潤低的瓶頸。按照現行規定和各地做法，民辦養老機構只有登記為民辦非企業(yè)單位才能享受有關(guān)政策優(yōu)惠，但登記為民辦非企業(yè)單位后，其資產(chǎn)則不能作為抵押物從銀行等社會(huì )融資機構獲得貸款。而很多民辦機構的養老服務(wù)設施屬于租賃性質(zhì)，這又進(jìn)一步削弱了融資抵押能力，融資難的問(wèn)題在相當程度上影響了社會(huì )力量進(jìn)入養老服務(wù)業(yè)的積極性。
三是運營(yíng)難。從運營(yíng)狀況來(lái)看，公辦和民辦養老機構市場(chǎng)地位懸殊較大。一方面，部分民辦養老機構運營(yíng)收入不足公辦養老機構的1/5，同時(shí)又受限于較高的經(jīng)營(yíng)成本，從而轉向低端、保障型服務(wù)市場(chǎng)，與公辦機構形成同質(zhì)化競爭，而入住率卻反映了養老資源“公熱民冷”的常態(tài)；另一方面，有的民辦養老機構為追求利潤而盲目投資、做大項目、走高端化路線(xiàn)，與市場(chǎng)實(shí)際需求嚴重脫節，導致市場(chǎng)處于豪華型和設施簡(jiǎn)陋型兩端的養老機構較多，而真正符合大多數老年人的中檔養老機構所占份額較低，而社會(huì )需求很大的社區居家養老機構、醫護型養老機構則發(fā)展不足，嚴重影響了養老服務(wù)市場(chǎng)的均衡發(fā)展。
四是用人難。目前，我國面臨養老服務(wù)人才稀缺與從業(yè)人員大量流失并存的困境。由于養老護理工作崗位工作量大、時(shí)間長(cháng)、工資待遇低，招人留人十分困難。另外，受傳統偏見(jiàn)的影響，多數人對養老服務(wù)的認知還停留在“伺候人”的低端層面，很多年輕人很難接受養老照護工作，更無(wú)力招收醫療、康復、心理等高素質(zhì)人才。養老服務(wù)從業(yè)人員的社會(huì )價(jià)值和個(gè)人價(jià)值無(wú)法得到正視，加上社會(huì )化培養體系、職業(yè)化體系發(fā)展不足，造成我國養老服務(wù)專(zhuān)業(yè)人才長(cháng)期匱乏，嚴重制約了我國養老服務(wù)體系的健康可持續發(fā)展。
（三）醫養結合存在結構性失衡
目前我國醫養結合存在較大的結構性失衡，醫療衛生與養老服務(wù)尚需進(jìn)一步銜接、醫養結合服務(wù)質(zhì)量有待提高。需求方面，根據全國老齡辦預測，到2020年，中國將有超過(guò)4200萬(wàn)失能老人和超過(guò)2900萬(wàn)80歲以上老人，合計占到總老年人口的30%，現存的醫養分離模式無(wú)法滿(mǎn)足失能與高齡老人及時(shí)就診的需求。而供給方面，老年人迫切需要的預防保健、疾病診治、康復護理和日常生活照料結合不緊密，居家和社區養老服務(wù)“家政化”明顯、養老機構內設醫療設施功能不完善，不能滿(mǎn)足高齡、失能老年人生活照料和醫療護理疊加的服務(wù)需求。截至目前，全國共有醫養結合機構近4000家，大約僅占養老機構數量的1.2%，和老年人的實(shí)際需求相比，醫療衛生與養老服務(wù)的銜接還需要強化，針對失能、半失能老人的養老產(chǎn)品數量和服務(wù)質(zhì)量嚴重缺位，供求矛盾比較突出。
三、加快發(fā)展我國養老服務(wù)體系的政策建議
近年來(lái)，我國積極推進(jìn)養老服務(wù)體系的發(fā)展，制定和完善養老服務(wù)的相關(guān)政策體系?？傮w來(lái)看，我國養老服務(wù)體系的發(fā)展目標與方向越來(lái)越明確，2019年11月，國務(wù)院印發(fā)的《國家積極應對人口老齡化中長(cháng)期規劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規劃》）明確提出要“健全以居家為基礎、社區為依托、機構充分發(fā)展、醫養有機結合的多層次養老服務(wù)體系”，《規劃》為中國特色養老服務(wù)制度體系劃定了“路線(xiàn)圖”。但與此同時(shí)，我國養老服務(wù)體系的發(fā)展仍然面臨諸多“堵點(diǎn)”和“痛點(diǎn)”。當前，我國正處于養老體系建設的戰略窗口期，應當加快構建與完善適合我國國情的、可持續發(fā)展的養老服務(wù)體系，更好滿(mǎn)足老年人健康養老服務(wù)需求。為此，建議如下：
第一，多渠道增強老年人養老支付能力。近年來(lái)，雖然我國的養老保障能力不斷增強，但相對于實(shí)際養老支付需求而言，養老支付能力仍然較弱。需要進(jìn)一步完善包括社會(huì )保障等諸多措施在內的保障體系，一是要構建多層次的養老支付保障體系，就是以基本養老保險為第一支柱，企業(yè)年金、職業(yè)年金為第二支柱，稅延型等商業(yè)養老保險為第三支柱，積極拓展養老金來(lái)源渠道。二是建立與物價(jià)上漲相適應、適度、普惠的養老補貼發(fā)放制度，提高“三大補貼”的支持力度，逐步擴大“三大補貼”在剛性養老需求群體中的惠及面，切實(shí)提高中低收入老年人的購買(mǎi)力水平。三是鼓勵商業(yè)保險公司探索推出長(cháng)期護理保險，與養老機構的照料服務(wù)實(shí)現無(wú)縫對接，當保險受益人完全失能時(shí)，受益人能直接入住養老機構享受長(cháng)期照護服務(wù)，從而降低老年人的消費負擔，提高支付意愿。四是通過(guò)稅收減免，支持老年金融產(chǎn)品創(chuàng )新，豐富針對老年群體的保險、基金、信托等金融產(chǎn)品。
第二，統籌養老服務(wù)三大體系，大力發(fā)展社區居家養老服務(wù)模式。隨著(zhù)新時(shí)代的變化，我國要統籌居家養老、社區養老和機構養老三大體系，同時(shí)相比居家、機構養老，社區養老具有專(zhuān)業(yè)化、費用低和親情關(guān)懷等特點(diǎn)，是當前最符合我國國情的養老服務(wù)發(fā)展模式，大力發(fā)展社區居家養老服務(wù)模式，突破當前的養老格局。因此，一方面，要及時(shí)補我國社區養老服務(wù)“短板”，加大對老舊小區設施改造的投入力度和效率，結合老舊小區改造等因地制宜實(shí)施適老化改造。另一方面，加強社區、居家養老與機構養老之間的協(xié)作，實(shí)現專(zhuān)業(yè)化、連鎖化養老機構對社區、居家養老服務(wù)的延伸，滿(mǎn)足老年人多層次的養老服務(wù)需求；設置不同層次的、個(gè)性化的服務(wù)項目和服務(wù)模式，為居家老年人提供涵蓋不同生命時(shí)段的生活照料、醫療衛生、精神慰藉、文化娛樂(lè )、社會(huì )參與等內容的定制化、專(zhuān)業(yè)化服務(wù)[3]。同時(shí)，探索建立智慧養老服務(wù)體系，推動(dòng)實(shí)現針對老年人提供的個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)性健康管理服務(wù)；促進(jìn)人工智能、大數據、互聯(lián)網(wǎng)、區塊鏈等新一代信息技術(shù)和智能硬件產(chǎn)品在養老服務(wù)領(lǐng)域的深度應用，加快建立醫療、養老、康復、臨終關(guān)懷無(wú)縫對接的養老服務(wù)信息系統，將養老服務(wù)的供給方與需求方便捷的連接起來(lái)。
第三，支持社會(huì )力量成為主要參與主體，提升管理運營(yíng)和服務(wù)能力。在我國養老服務(wù)體系的發(fā)展方面，政府是基本養老服務(wù)最重要的責任主體，但不應該是唯一的主體。政府應該充分運用市場(chǎng)和社會(huì )資源，通過(guò)大力引入社會(huì )資本，引導民辦養老機構創(chuàng )新服務(wù)模式，構建由政府主導下由市場(chǎng)主體與社會(huì )力量提供的從兜底服務(wù)、基本服務(wù)到高端服務(wù)相銜接的多層次養老服務(wù)供給格局，避免過(guò)于低端化與過(guò)于高端化，應該根據不同老年人的需求和收入能力，提供差異化、多層次的養老服務(wù)，促進(jìn)競爭性市場(chǎng)的發(fā)育，提高民辦養老機構的營(yíng)利能力與收益。
第四，發(fā)展養老金融，增強社會(huì )資本參與養老服務(wù)業(yè)的金融支持，不斷拓寬養老服務(wù)業(yè)的投融資渠道。2019年1月，發(fā)改委等十八部委聯(lián)合印發(fā)《加大力度推動(dòng)社會(huì )領(lǐng)域公共服務(wù)補短板強弱項提質(zhì)量促進(jìn)形成強大國內市場(chǎng)的行動(dòng)方案》提出“支持境內外資本投資舉辦養老機構”，鼓勵民間資本用于養老服務(wù)。鼓勵有條件的地區設立專(zhuān)項扶持資金和養老產(chǎn)業(yè)發(fā)展引導基金，帶動(dòng)社會(huì )資本加大投入，支持發(fā)展社會(huì )化養老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。促進(jìn)金融機構和民辦養老機構合作，引導和鼓勵金融機構創(chuàng )新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，加大對養老機構及其設施的信貸投入力度。放寬民辦養老機構信貸抵押擔保條件，允許民辦養老機構利用有償取得的土地使用權、產(chǎn)權明晰的房產(chǎn)等固定資產(chǎn)辦理抵押貸款。支持民辦養老機構通過(guò)股權融資等方式實(shí)現建設經(jīng)營(yíng)資金的籌集。支持商業(yè)保險機構舉辦或參與養老機構的建設和運營(yíng)，適度拓寬保險資金投資建設養老項目資金來(lái)源。
第五，加強機構銜接，大力推動(dòng)醫養結合。從目前情況看，97%以上的老人都是居家養老，老年人特別是失能、半失能老年人最需要日常護理、慢性病管理、健康教育等服務(wù)。因此，醫療服務(wù)、生活照料服務(wù)和疾病護理服務(wù)是養老服務(wù)的核心內容，實(shí)現醫、養、護一體化發(fā)展應該成為未來(lái)養老服務(wù)體系的發(fā)展目標。糾正目前重醫輕養的做法，做到醫養并舉，加強醫療服務(wù)與養老服務(wù)的深度融合。將醫養結合由目前以非失能老人為主轉向失能、半失能老人為主，大力發(fā)展護理型養老機構。加強醫養結合機構與社區、居家養老機構的合作與銜接，推進(jìn)醫養結合向社區、家庭延伸，即在社區、居家養老中提供醫養結合服務(wù)。合理分配醫療資源，在綜合醫院以及養老機構之間建立以區域劃分的雙向轉診制度或開(kāi)設急救通道，為醫養結合養老機構的醫療保健提供必要支持。
第六，循序漸進(jìn)壯大養老服務(wù)護理人員和管理人才隊伍。養老產(chǎn)業(yè)人才培養首先要解決社會(huì )觀(guān)念問(wèn)題，提升全社會(huì )對養老服務(wù)的認知水平。具體而言，建議落實(shí)2019年3月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)養老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》要求，這有助于讓社會(huì )成員更快認可養老服務(wù)工作的社會(huì )價(jià)值和個(gè)人價(jià)值，增強養老服務(wù)業(yè)對專(zhuān)業(yè)人員的吸引力。充分認識養老服務(wù)具有較強的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和職業(yè)性，將養老服務(wù)人員作為我國現代化職業(yè)體系建設的重點(diǎn)內容。加強以全科醫生為中心，以公共衛生、老年醫學(xué)、理療康復、精神衛生為重點(diǎn)的基層醫療衛生隊伍建設。建立完善養老護理員職業(yè)技能等級認定和教育培訓制度，提高綜合素質(zhì)，健全職業(yè)體系。設置政府購買(mǎi)服務(wù)崗位并給予社會(huì )保險補貼，建立養老服務(wù)褒揚機制的基礎上，健全對專(zhuān)業(yè)養老服務(wù)管理人員和護理人員的直接公共補貼機制，以進(jìn)一步提升其待遇水平，提升養老服務(wù)從業(yè)人員的社會(huì )地位和職業(yè)認同感，鼓勵引入優(yōu)秀醫療護理人員或退休的醫務(wù)工作者加入養老健康服務(wù)工作中來(lái)。
參考文獻
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[2] 民政部.民政部對“關(guān)于農村老人的社會(huì )保障問(wèn)題的建議”的答復.http://www.mca.gov.cn/article/gk/jytabljggk/rddbjy/201911/20191100020892.shtml.
[3] 楊宜勇，楊亞哲．論我國居家養老服務(wù)體系的發(fā)展[J]．中共中央黨校學(xué)報，2011,(5): 94-98.
作者：
徐曉娜 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院養老金融實(shí)驗室助理，南開(kāi)大學(xué)人口經(jīng)濟學(xué)博士
研究指導：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融實(shí)驗室（數據庫）主任
